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发生地震之后(三)

  地震之后 (三)

  挤压伤和挤压症候群:临床医生的基本常识

  背景

  发生恐怖攻击时,爆炸后的建筑物倒塌可能造成挤压伤和挤压症候群。挤压伤的定义为身体的四肢或其他部位受到压迫,造成受累身体部位的肌肉肿胀和/或神经学疾病。

典型身体的受累部位包括下肢 (74%)、上肢 (10%) 和躯干 (9%)。挤压症候群是伴随全身表现的局部挤压伤。造成这些全身影响的原因是创伤性横纹肌溶解(肌肉分解)且将可能有毒的肌细胞成份和电解质释放进入循环系统。挤压症候群会造成局部组织损伤、器官功能障碍和代谢异常,包括酸中毒、高钾血症和低钙血症。

  地震会造成大量建筑物损坏,以往经验显示,挤压症候群的发生率为 2 至 15%,其中大约 50% 的挤压症候群患者发生急性肾功能衰竭,以及 50% 以上的患者需要接受筋膜切开术。在出现肾功能衰竭的患者中,50% 需要透析。

  临床表现

  突然松开受压的肢体可能引起再灌注症候群 — 急性血容量不足和代谢异常。这种情况会造成致命性心律失常。此外,来自坏死肌肉的毒素突然释放进入循环系统,会造成肌红蛋白尿,如果不予治疗就会引起肾功能衰竭。

  低血压

  . 出现大量第三间隙,在最初 24 小时内需要补充许多流质;48 小时内,患者可能在受压部位隔离(第三间隙)>12 升流质

  . 第三间隙可能造成继发性併发症,例如间隔症候群,这时密闭的解剖学腔隙内肿胀;间隔症候群经常需要进行筋膜切开术

  . 低血压也可以造成肾功能衰竭

  肾功能衰竭

  . 横纹肌溶解向循环中释放肌红蛋白、钾、磷和肌酐

  . 如果不进行治疗,肌红蛋白尿就可能造成肾小管坏死

  . 缺血的肌肉释放的电解质造成代谢异常

  代谢异常

  . 钙经过有漏缝的细胞膜流进肌细胞,造成全身低钙血症

  . 钾由缺血的肌肉释放进入全身循环,造成高钾血症

  . 乳酸由缺血的肌肉释放进入全身循环,造成代谢性酸中毒

  . 钾和钙失衡可能造成危及生命的心律失常,包括心搏骤停;代谢性酸中毒会加重这种情况

  继发性併发症

  . 可能出现间隔症候群,这会使血管损伤进一步恶化

  初步治疗

  到院前处置:

  . 在松开挤压的物体前给予静脉输液。(此步骤在长期挤压[>4 小时]时尤其重要;但是,挤压症候群会在挤压 <1 小时内出现)

  . 如果无法进行此程序,则考虑在受累肢体上短期使用止血带,直到能够开始静脉内 (intravenous, IV) 补液

  医院机构:

  低血压

  . 开始(或继续)IV 补液 — 最多每小时 1.5 升

  肾功能衰竭-

  . 透过适当的补液来预防肾功能衰竭,使用 IV 液体和 mannitol(甘露醇)来维持尿量至少为每小时 300 毫升

  . 在必要时,选择进行血液透析

  代谢异常

  . 酸中毒:尿液的硷化至关重要;给予 IV sodium bicarbonate(碳酸氢钠),直到尿液 pH 达到 6.5,以预防肌红蛋白和尿酸在肾脏中沉积

  . 高钾血症/低钙血症:考虑给予下述药物(成人剂量):葡萄糖酸钙 (calcium gluconate) 10% 10 毫升或氯化钙 (calcium chloride) 10% 5 毫升,在 2 分钟内 IV;碳酸氢钠 (sodium bicarbonate) 每公斤 1 毫克当量,IV 慢推;常规胰岛素 (regular insulin) 5 至 10 U 和 D5O 1 至 2 安培,IV 推注;聚磺苯乙烯 (kayexalate) 25 至 50 克加山梨醇 (sorbitol) 20% 100毫升,PO 或 PR

  . 心律失常:监测心律失常和心搏骤停,依据情况进行治疗

  继发性併发症

  . 监测伤者是否出现间隔症候群;如可获得装置,则监测间室压;考虑紧急筋膜切开术治疗间隔症候群

  . 使用抗生素和破伤风类毒素,以及坏死组织的清创术治疗开放伤口

  . 向受伤部位敷冰块和进行 5P 监测:疼痛 (pain),苍白 (pallor),感觉异常 (parasthesias),被动运动时疼痛 (pain without passive movement),以及无脉搏 (pulselessness)

  . 观察所有挤压受伤人员,即使外观无异状的人员

  . 补液延迟 >12 小时可以增加肾功能衰竭的发生率;能够发生肾功能衰竭的迟发表现

  意向

  急性肾功能衰竭患者可能需要最多 60 天的透析治疗,除非存在脓毒症,否则患者有希望恢復正常的肾功能

  美国健康与人类服务部

  疾病控制与预防中心

  

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